Die Situation in Bezug auf Widerspruchsverfahren im Bereich der häuslichen Krankenpflege ist eine bemerkenswerte. Wie eine kürzliche Durchsicht von Fällen zeigt, sind ganze 80% der gegen Entscheidungen der Krankenkassen eingereichten Widersprüche erfolgreich. Diese beeindruckende Statistik ist das Ergebnis von 1.402 erfolgreich abgeschlossenen Widerspruchsverfahren, mit nur noch etwa 150 offenen Fällen. Aber was genau bedeutet das für die betroffenen Versicherten und ihre Angehörigen? Lassen Sie uns das mal genauer unter die Lupe nehmen.
Widerspruchsverfahren in der Krankenpflege
Drei von vier eingelegten Widersprüchen sind erfolgreich. Dies ist eine ermutigende Statistik, insbesondere wenn man bedenkt, dass jeder Fall vor dem Einlegen eines Widerspruchs sorgfältig geprüft wird. Die überwiegende Mehrheit dieser Fälle betrifft Fragen rund um den Rechtsanspruch gemäß § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege.
Die erfolgreiche Widerspruchsquote von 80% deutet allerdings auf ein ernstes Problem hin: Unsachgemäße Entscheidungsfindung und Informationsmängel auf Seiten der Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter der Krankenkassen. Es ist kaum zu erklären, warum trotz klarer gesetzlicher Regelungen so viele Widersprüche erfolgreich sind, ohne auf solche Missstände hinzuweisen.
Die Rolle des Medizinischen Dienstes
Auch der Medizinische Dienst spielt eine wichtige Rolle in diesen Widerspruchsverfahren. Denn nur dieser ist befugt, das Tatbestandsmerkmal “erforderlich” zu prüfen. Mit anderen Worten, nur der Medizinische Dienst kann beantworten, ob eine ärztliche Verordnung im Rahmen des vom Arzt festgelegten Therapieplans plausibel ist.
Unsere Erfahrung zeigt jedoch, dass ärztliche Verordnungen für die Versorgung chronischer Wunden oft zunächst abgelehnt werden. Stattdessen wird die Versorgung einer akuten Wunde genehmigt, wenn die Vergütungsvereinbarungen unterschiedliche Sätze festlegen, wie zum Beispiel in Nordrhein-Westfalen.
Ausblick und Lösungen
Um diesem Problem zu begegnen, ist der Gesetzgeber gefragt, Qualifikationsvoraussetzungen sowie jährliche Schulungsmaßnahmen für die Mitarbeiter und Sachbearbeiterinnen der Krankenkassen zu regeln. Nur auf diese Weise können die seit Jahren auffälligen Missstände behoben werden. Es muss sowohl im Sinne der Pflegebedürftigen als auch der Krankenkassen liegen, Fehlentscheidungen und folglich Widerspruchsverfahren zu reduzieren.
Die hohe Quote erfolgreicher Widerspruchsverfahren zeigt aber auch, dass den Betroffenen durchaus Möglichkeiten zur Verfügung stehen, sich gegen Entscheidungen zu wehren, die ihnen ungerecht oder unangemessen erscheinen. Die Vielzahl an erfolgreichen Widersprüchen und die vielen dankbaren Rückmeldungen der betroffenen Versicherten zeigen dies deutlich.
Weitere Informationen finden Sie hier:
Um mehr zum Thema zu erfahren und eine genaue Anleitung für das Einlegen eines Widerspruchs zu erhalten, schauen Sie sich das Video an und besuchen Sie die Seite www.haeusliche-pflege.net.
Quellenangabe:
Die Informationen für diesen Artikel stammen von häusliche-pflege.net.
